研究紀要第10号　教育相談の事例に関する研究 教育相談の概要と面接・通信の相談事例 - 005/022page

※�W　身体的特徴および病歴 　つぎの病気やくせのうちで，お子さんがかかったことのあるものやあてはまるものを○でかこみ，その番号を下の（　）の中にかいて時期やようすなど書いてください。 1頭のけが　2重い消化不良　3肺炎　4結核　5ひきつけ　6ぜんそく　7かぜをひきやすい　8下痢をしやすい　9頭痛　10夜尿　11偏食　12夜泣き　13ねぼけ　14指しゃぶり，つめかみ　15内気　16乱ぼう　17うそつき　18どもり　19盗み　20反抗　21落着きなし　22学校，幼稚園ぎらい　23性器いじり　24不眠　25きれいずき　26その他の病気や気になる性格，行動 　（　　　）　　才ごろ　　その時のようす 　（　　　）　　才ごろ	※�X　問題点・起始・経過・処置 1　現在問題になっていることはどんなことですか。 　 　 2　その問題はいつごろどんなふうにして始まりどんな経過をたどってきましたか。 　 　 3　今までにどんな処置をとりその効果はどうでしたか。家庭ではどんな態度であたり，それに対するお子さんの反応はどうでしたか。 　 　 4　このことで今までに相談にいった機関や病院などありましたら，その名称，診断を受けた時期（　年　月）診断の結果，処置などを書いてください。
�Y　各種検査結果 検査年月日・検査者 �Z　医学的診断及処置方針 　　年　　月　　日医師 �[　総合的診断及処置方針 　　年　　月　　日担当者