研究紀要第20号 高校生の精神衛生･特に自殺および自殺未遂行為に関する考察 - 002/021page

り良くない　5．まったく利用なし

�W　あなたの学校には，教育相談の係が組織的にきめられていますか。

�X　あなたの学校で，昭和46年4月1日より現在にいたるまでの期間中，自殺（未遂）をした生徒がいましたら，下記の設問にお答えください。

　1．学年・組　〔3の1，2のEのように自殺（未遂）当時の学年を記入〕
　2．性別　〔男・女という文字で記入〕
　3．氏名　〔佐藤秋男をA・Sのように頭文字で記入〕
　4．自殺（未遂）をした日はいつですか……（推定でけっこうです）
　5．自殺（未遂）は一日のうちのいつごろおこなわれたのでしょうか（推定でけっこうです）
　6．この自殺（未遂）行為は，初めてのものですか，それとも再度の行為ですか…………（初回・2回・3回と記入）

（例）

1

2

3

学年・組	3　の　2
性　　別	男
氏　　名	A・S
自　殺　日	48・5・1
自殺時間	夜11時
回	初　　回

　7．自殺（未遂）の方法
　　　・この自殺（未遂）は，どのような方法でなされました。
　　　・2つ以上の方法が重なっている場合にはそれぞれの項目に○をつける。その他の場合は余白にその方法を記入してください。

（例）

1

2

3

縊　　首
服　　毒	○
鉄　　道
入　　水
ガ　　ス	○
飛びおり
感　　電
銃・割腹
シンナー
その他
不　　明

　8. 自殺（未遂）の要因
　　　・この自殺（未遂）の要因と考えられるものに○をつけてください。
　　　・直接の動機については，9の項目でお答え下さい。
　　　・○が，2つ以上になる場合もあります。その時には，主となる要因と考えられるものに◎をつけてください。