教育福島0066号(1981年(S56)11月)-016page

病気やケガをしたときは、医療機関に組合員証を提出して診療を受けることが原則であるが、療養の給付の担当機関以外のところで療養を行ったことについて共済組合がやむを得ないと認めたときは、一定の基準により算定して、療養費の支給が行われる。

また、医師の指示あるいは同意により、看護、移送、輸血、コルセット等の治療用装具、はり、きゅう、マッサージ等に要した費用や、外国へ出張中に受けた治療費等も、その必要が認められれば、療養費として現金給付がなされる。

療養費の支給額は、療養に要する費用のうち、一部負担金を除いた額の範囲内で支給されるが、看護料、移送料輸血に要する費用、コルセットの費用柔道整復師の施術料の療養費の額の算定基準は、次のようになっている。

(1)看護料

症状が重篤状態や、常時監視を要するときなどで看護婦の付き添いが必要なときは、一定の看護料が給付されるが、原則として、申請書に医師の同意書をそえて、事前の承認が必要である。

なお、看護を担当する者は、看護婦、准看護婦又は家政婦会等から派遣された看護補助者とし、親族や友人が付き添う場合は、看護料は受けられない。

(2)移送料

病人を医師の指示により転地療養や帰郷療養させる場合、又は重態で病院まで歩けずに乗物を使うときは移送料が支給される。

ただし、事前の承認が必要である。したがって、通常の診療治療のための通院に要する交通費は、支給対象とならない。

移送の費用は、患者の直接的な移送費(汽車、電車、自動車、船等の運賃)のほか看護人の付き添いを必要とした場合は、看護人の運賃・手当、宿泊料も移送料の支給の対象となる。

(3)　輸血

緊急のとき、友人、知人などから輸血を受けた場合で、代金を支払ったときは、その費用を請求すれば、療養費として支給される。

(4)治療用装具

医師が治療上、関接用装具、コルセット、サポーター等の治療用装具の装着を必要と認めた場合は、その装具の購入代金が療養費として支給される。

なお、療養費の支給対象となるものは、治療上必要な範囲のものに限られ、日常生活上あるいは仕事上で不便のためとか、外観を整えるために装具を装着するもの、例えば、眼鏡、補聴器、松葉づえ等は、支給の対象にならない。

(5)　柔道整復師、あん摩、マッサージ師、はり師、きゅう師の施術柔道整復師に組合員証を提示して骨折、脱きゅう、打撲、ねんざの施術を受けることができる。この場合一部負担金は組合員の負担となる。

治療上の必要からあらかじめ医師の同意を得て、あん摩、マッサージ師、はり師、きゅう師等から施術を受けた場合は、その施術に要した費用は、共済組合が必要と認めた範囲内で療養費が支給される。

(6)　外国で療養を受けた場合

組合員が外国で診療を受けてその費用を医療機関に支払ったときは、療養費の給付がある。

※次のような場合には、組合員証での診療は受けられない。

健康診断や予防注射

○美容のための整形手術

○正常な妊娠や出産

○経済的理由による妊娠中絶

○保険で認められない治療、補装具又は差額ベット料

　

(三)家族療養費

被扶養者が病気やケガで診療を受ける場合は、共済組合員証又は遠隔地被扶養考証を医療機関に提示して診療を受けることになる。

この被扶養者の診療費についての共済組合の給付は、法定給付が七割(入院の場合八割)、附加給付が残り三割(入院二割)から千円を控除して得た額となる。この千円又は前記「療養の給付」及び「療養費」の中の一部負担金については、互助会から医療補助金として給付される。

被扶養者の医療については前記「療養の給付」「療養費」の内容が適用される。ただし給付額については、前述のとおりである。

　

四　第三者の行為による給付事由の発生

　

給付事由が第三者の行為によって生じた場合には、組合の給付の調整が行われる。

　

(一)　共済組合は、給付事由(弔慰金、家族弔慰金、災害見舞金を除く。)が第三者の行為によって生じた場合には当該給付の価額の限度で、給付を受ける権利を有する者(その給付事由が組合員の被扶養者について生じた場合には、その被扶養者も含む。)が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

　

(二)　(一)の場合において、給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、組合は、その価額の限度で、給付をしない。

　

(三)　(一)により組合が取得する損害賠償の請求権は、第三者の行為によって生じた損害のうち、組合が行った給付によっててん補された部分についての請求権であり、したがって、給付を受け