学級担任・H・R・Tのための学校教育相談入門-161/222page

2.多軸性チェックリスト

下記の項目について,該当するところの(　)の中に○印を記入してください。

			いいえ	はい、時々	はい、いつも
1食事の時間	1	テーブルについたりはなれたりする。	(　)	(　)	(　)
	2	周囲にかまわず途中でやめたり邪魔したり する。	(　)	(　)	(　)
	3	体をそわそわ動かす。	(　)	(　)	(　)
	4	食物や食器をいじりまわす。	(　)	(　)	(　)
	5	食べながらおしゃべりをする。	(　)	(　)	(　)
2テレビ鑑賞の時間	1	番組の途中で立ちあがったりすわったりする。	(　)	(　)	(　)
	2	そわそわ体を動かす。	(　)	(　)	(　)
	3	物や体にさわったりいじくったりする。	(　)	(　)	(　)
	4	おしゃべりをしすぎる。	(　)	(　)	(　)
	5	途中でやめたりさまたげたりする。	(　)	(　)	(　)
3家庭の学習・訓練の時間	1	落ち着きなく動きまわる。	(　)	(　)	(　)
	2	そわそわ体を動かす。	(　)	(　)	(　)
	3	物や体にさわったりいじくったりする。	(　)	(　)	(　)
	4	たえずおしゃべりをする。	(　)	(　)	(　)
	5	大人がつきそって監督しなければならない。	(　)	(　)	(　)
4遊戯等の時間	1	静かな遊びができない。	(　)	(　)	(　)