研究紀要第20号 高校生の精神衛生･特に自殺および自殺未遂行為に関する考察 - 004/021page

（例）

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項目＼学年	1234	1234	1234	1234
基本習慣
自主性	AAA
責任感	A
根　　気
創　　意	AA
情　　緒	C
寛　　容
指　　導
協　　力
公　　正	A
公　　共

　　　・なお，年度の中間で生徒が死亡したため，その年度の評価がない場合には前年度までとする。
　16．この生徒の所属クラブはなんでしたでしようか。（2つ以上になってもよい）
　17．この生徒のクラブ・部での活動状況はどうでしたでしようか。役員名・活動内容を記入してください。
　18．この生徒が自殺（未遂）するかもしれないということを知っていた人がいましたか（予知）
　19．この生徒の自殺（未遂）は，どのようにして学校に分りましたか。
　20．この生徒に対して学校がとった処分は，……処分がなされなかった場合，無しと記入してください。
　21．自殺未遂者を学校以外の機関（精神科・精神衛生センター・教育センター）へまわしましたか。

（例）

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クラブ名	文芸・新聞
活動状況	委員・活発
予　　知	友　　人
連　　絡	家　　人
処　　分	停　　学
他機関	精神科へ

　22．これらの自殺（未遂）者の，行動や特性について，できるだけくわしく下欄に記入してください。

�Y　あなたの学校で，自殺（未遂）者が出た場合，他の生徒に対する指導や，自殺未遂者に対して，どのような指導や配慮がとられていますか。また，家庭との連絡や協力についても，どのようなことが考慮されていますか。今までに自殺（未遂）者を出したことがない学校においても，今後の問題として考えられ，そのご意見を下欄にご記入ください。